التصنيف: صحة و صيدلة

لن تختفي أمراض الرئتين مادام هنالك مدخنون!!

د. عبدالله الضلعان
حوار – عبدالله الطلحة
يوم امس الخميس تطرقنا في لقائنا مع د. عبدالله بن محسن الضلعان استشاري الامراض الصدرية والعناية المركزة وزراعة الرئتين في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الابحاث تطرقنا الى موضوع زراعة الرئتين وكيف ان البرنامج الطموح الذي انشئ لهذا الغرض قد حقق انجازات هائلة كان ثمارها نجاح تسع عمليات في هذا المجال في هذا العدد نستكمل لقاءنا مع الدكتور الضلعان:

مقارنة بغيرها
٭ ما مدى نجاح زراعة الرئتين مقارنة بزراعة الأعضاء الأخرى؟
– عملية زراعة الرئتين تختلف عن عمليات زراعة الأعضاء الأخرى كالكبد أو القلب أو الكلى. وكما نعلم فإن الكلى أنجح عمليات زراعة الأعضاء مقارنة بعمليات زراعة الأعضاء الأخرى وحياة المرضى بعد هذه العمليات قد تمتد إلى سنوات. إنما في زراعة الرئتين فإن الوضع يختلف لأن الرئتين هما على اتصال مباشر بالجو الخارجي بمعنى أن الهواء الذي نتنفسه يدخل إلى الرئتين، وبالتالي تعتبر الرئتان على اتصال مباشر بالهواء الخارجي بما يحمله هذا الهواء من ميكروبات أو ملوثات أخرى. وهذا سبب رئيسي لأن تكون عمليات زراعة الرئتين أقل نجاحاً من الأعضاء الأخرى نتيجة بعض الالتهابات والإصابات الجرثومية والمضاعفات الناتجة عن تعرض الرئتين للهواء الخارجي مباشرة. أيضاً هي من آخر الأعضاء التي فكر الأطباء في زراعتها ولكنها ليست جديدة جداً، إنما مقارنة بالأعضاء الأخرى أقل عدداً في الزراعة. أصبحت نسب النجاح في زراعة الرئتين أكبر بكثير من السابق نظراً للخبرة التي تراكمت وتوافرت مع الوقت وتطور أنواع العلاج بالذات مثبطات المناعة والتطور في المضادات الحيوية وأنواعها والتطور في الطرق التشخيصية.
والزراعة بالمفهوم العام هي أن تأتي بعضو جديد وهو الرئة في هذه الحالة (أو الرئتين) من شخص آخر متوفى دماغياً لتضعها في صدر إنسان آخر حي لديه فشل في الجهاز التنفسي نتيجة لمرض ما. ومن ناحية تقنية هي ليست معقَّدة إلى حد ما، فهي عبارة عن توصيل بعض القصبات الهوائية وتوصيل الأوعية الدموية، هذا باختصار وتبسيط. لكن المهم في عملية زراعة الرئتين ليس العملية في حد ذاتها (بالرغم من أهمية العملية طبعاً وأهمية أن يقوم بها جراح ماهر)، إنما الأهم هو ما قبل وبعد الزراعة، وهذا هو المهم جداً في عملية زراعة أي عضو كما أنه هو الذي يحدد نسَبْ نجاح عمليات الزراعة. فالنجاح الرئيسي هو نتاج التحضير الجيد قبل العملية ثم الرعاية الطبية الجيدة بعدها.

شح التبرع
٭ ما العقبات التي تواجهكم سواء بالنسبة للمريض المستقبل للعضو أو الشخص المتبرع أو من ناحية الإمكانات المادية وغيرها؟
– أهم العقبات التي تواجهنا هنا في المملكة العربية السعودية هي شح التبرع بالأعضاء، وهذا ناتج عن أمور قد تكون دينية أو ثقافية. ودينياً كانت هناك فُتيا من هيئة كبار العلماء أنه يجوز التبرع بالأعضاء، إنما كان هناك بعض المشايخ يرون غير ذلك، وبالتالي أصبح الناس مترددين، وأغلب الحالات (وقد تكون كل الأعضاء) التي زرعناها هي من المتوفين دماغياً غير السعوديين، إنما هم يقيمون في المملكة العربية السعودية. وهذه العقبة (شُحّ الأعضاء) موجودة في جميع أنحاء العالم فنحن حينما كنا في الولايات المتحدة الأمريكية كان معدل وقت الانتظار للحصول على الرئتين من 18 إلى 24 شهراً أي من سنة ونصف السنة إلى السنتين، وهذا يعتبر وقتاً طويلاً إلى حد ما لأنه كما ذكرت في بداية الحديث أن التبرع بالرئتين وعملية زراعة الرئة هي أقل من غيرها مقارنة بالأعضاء الأخرى. والنقطة الأخرى من العقبات التي تواجه عمليات زراعة الرئتين هي نقص التدريب في غرف العناية المركزة في الأماكن الأخرى بمعنى أن أطباء العناية المركزة في مستشفيات متفرقة من المملكة ينقصهم التدريب للمحافظة على العضو في الإنسان المتوفى. فعندما تحدث حالة وفاة في مستشفى ما أو في عناية مركزة ما، هناك أشياء معينة يقوم بها طبيب العناية المركزة في ذلك المستشفى أو في تلك العناية المركزة وهي المحافظة على جسم الإنسان الميت، وبالتالي المحافظة على أعضائه إلى أن يتم استئصالها وأخذها إلى الإنسان الذي سيستفيد منها. إن نقص التدريب في هذا الجانب يجعلنا نخسر كثيراً من الأعضاء فحتى لو أخبرونا بأن هناك متبرعاً وذهبنا لإخراج العضو نجده تالفاً، وهذه من النقاط المهمة جداً وإن شاء الله في المستقبل يتم تدريب الكثير من أطباء العناية المركزة في هذا الجانب. أحياناً تكون هناك قلة التواصل بين مراكز زراعة الأعضاء وبين مستشفيات المملكة الأخرىِ. وأغلب التواصل الآن هو بيننا وبين مستشفيات الرياض وهناك تعاون بيننا وبين مستشفيات الكويت وقطر، لكن التواصل ليس شائعاً، وبالتالي قد يفوتنا متبرعون كثر في أماكن أخرى في المملكة بمدنها المختلفة، بالنسبة للعقبات الأخرى وهي الدعم المادي والدعم اللوجستي والمواصلات فقبل فترة كان عندنا متبرع بعضو والمستفيد من العضو موجود في الطائف وكان لا بد من نقل المستفيد من العضو بأسرع وقت ممكن إلى الرياض حتى يتم التحضير للعملية فواجهنا مشكلة الحصول على مقعد في الخطوط السعودية لإحضار المريض في الوقت المناسب، فلو كان هناك تنسيق أفضل بحيث يذهب الإخلاء الطبي ويأتي بالمريض المستفيد من العضو، لأن ليس كل المرضى من الرياض فهناك مرضى في نجران ومن الطائف وجازان ومن كل مكان في المملكة، وبالتالي يُؤتى بهذا الشخص في الوقت المناسب ليتم التحضير للعملية أو يتم التنسيق مع الخطوط السعودية بحيث أن هؤلاء المرضى يكون معهم بطاقات معينة أو أوراق أو تقارير حتى انه حينما يذهب مباشرة إلى الخطوط السعودية يستطيع الحصول على مقعد ويأتي إلى الرياض فوراً. هذه أغلب العقبات تقريباً.

في حالة جيدة
٭ كيف يتم اختيار الرئة المُتبرَّع بها؟
– يتم قبول الرئة المُتبرَّع بها إذا كانت في حالة جيدة ومطابقة للمعايير الطبية المطلوبة لقبول هذا العضو للزراعة على سبيل المثال لا الحصر أن لا يكون هناك آثار لالتهاب أو إصابة أو سوائل في الأشعة السينية. أن يكون الأكسجين عند مستوى أو أكثر من 300 ملم زئبق، وأن لا يكون هناك افرازات مخاطية كثيفة وأن يخلو المتبرع من الأمراض الفيروسية المعديَّة، وغيرها. وفوق ذلك كله أن تكون فصيلة الدم مطابقة لفصيلة دم المستفيد.

الأنواع
٭ ما أنواع عملية زراعة الرئتين؟
– (1) زراعة رائدة واحدة.
(2) زراعة رئتين.
(3) زراعة رئتين وقلب.
الذي يحدد حاجة المريض لرئة أو رئتين أو رئتين وقلب، هو نوع المرض الرئوي، وحالة القلب كذلك. فمثلاً يمكن زرع رئة واحدة لمرضى الانتفاخ الرئوي (Emplysewa) والتليف الرئوي (Lung Fibrosts)، ولكن لا يمكن زراعة رئة واحدة لمريض يعاني من مرض التوسع في الشعب الهوائية المزمن (Bronchiactasiz)، لأن الرئة المريضة سوف تتسبب بالتهابات الرئة المزروعة نتيجة وجود كميات كبيرة من الافرازات المليئة بالميكروبات في الحويصلات المتكدسة في هذه الرئة.
كما أن هناك حالات مثل مرض ارتفاع ضغط الشريان الرئوي الذي تسبب في فشل متأخر لعضلة القلب اليمنى ففي هذه الحالة ربما يحتاج المريض لزراعة رئتين وقلب، وهكذا.

الرعاية اللاحقة
٭ ماذا بعد عملية الزراعة؟
– يمكث المريض تحت عناية طبية فائقة بعد العملية مباشرة في غرفة العناية المركزة. ويُعطى في هذه المرحلة جرعات عالية من أدوية مثبطات المناعة لمنع رفض العضو. كما يُعطى مضادات حيوية للوقاية من الالتهابات الجرثومية مع بعض الأدوية المساعدة الأخرى.
تختلف المدة التي يمضيها المريض في العناية المركزة من مريض لآخر حسب سير الأمور الطبية. وتكون هذه المدة ما بين 3 – 7 أيام في أحسن الأحوال يتم بعدها نقل المريض إلى الجناح الطبي العادي ليكمل برنامج العلاج الطبي والتأهيلي.
تتم متابعة المريض بعد الخروج من المستشفى عن قرب بحيث يُراجع المريض عيادة طبية بعد أسبوعين، ثم ستة أسابيع ثم كل ثلاثة أشهر لمدة عام أو عامين ثم كل ستة أشهر بعد ذلك بحيث يُعمل في كل زيارة عدد من الفحوصات المخبرية والإشعاعية وكذلك وظائف الرئة. وربما يتم أيضاً إجراء منظار للرئة وأخذ عينات حسب تقييم الطبيب لحالة الرئة والحالة العامة للمريض.

المضاعفات
٭ لا بد أن يكون هناك مضاعفات للعملية فما هي المضاعفات المحتملة بعد العملية؟
– أبرز المضاعفات:
(1) الالتهابات الجرثومية:
وخصوصاً البكتيرية، وهذه الالتهابات أكثر ما تكون عندما يكون المريض في العناية المركزة مباشرة بعد عملية الزراعة بسبب إعطاء المريض جرعات عالية من مثبطات المناعة. وغالباً ما يكون من السهل علاج هذه الالتهابات إلا في بعض الأحوال التي تكون فيها هذه الجراثيم من الأنواع النادرة أو الفطرية الصعب علاجها.
وتستمر إمكانية حصول هذه الالتهابات فيما بعد نظراً لتثبيط المناعة ولكن بشكل أقل منها على سبيل المثال السُّل (الدرن) الرئوي، وبعض أنواع الفطريات.
(2) الرفض الحاد:
ويحصل عند بعض المرضى بين الحين والآخر. وتقل إمكانية حدوثه مع تقدم الفترة ما بعد العملية وعادة ما يتم علاجه بشكل فعَّال في أغلب الأحوال. المهم هو أن يتم تشخيص الرفض في الوقت المناسب. وعلاج الرفض الحاد مهم لأن تكراره أيضاً سبب في حصول الرفض المزمن.
(3) الرفض المزمن: يحدث هذا بعد عدة سنوات (سنتان فما فوق) عند ما يقارب من 50٪ من المرضى. ويتم علاجه بإعطاء جرعات أكثر ونوعيات أخرى من أدوية مثبطات المناعة. ويمكن التعايش معه لسنوات طويلة.
وهذا الرفض الذي يأتي على شكل التهابات في الشعيرات الهوائية الصغيرة، هو السبب الرئيسي للفشل الرئوي مع تقدم الزمن بعد الزراعة.
(4) هناك بعض المضاعفات الأخرى الناتجة عن الأعراض الجانبية للأدوية، مثل ارتفاع ضغط الدم، والسكري وأحياناً تدهور في وظائف الكلى وغيرها من بعض المضاعفات التي لا يتسع المجال لذكرها.

تحسن التقنية
٭ ما معدلات البقاء بعد إجراء عملية الزراعة؟
– نحمد الله تعالى أنه بتحسن التقنية الجراحية، والتطور في مجال الأدوية المثبطة للمناعة والتقدم في إنتاج مضادات حيوية جديدة وكذلك التطور في تقنية التشخيص كل هذا رفع من معدلات البقاء بعد الزراعة.
معدلات البقاء تختلف من مركز طبي لآخر، ولكن تتراوح ما بين 50 – 60٪ بعد خمس سنوات من الزراعة في أغلب الأحوال. ولكن لا بد من ذكر أن هناك حالات عدة يستمر فيها عمل العضو الجديد لأكثر من عشر سنوات.

مقارنة بغيرها
٭ ما مدى نجاح زراعة الرئتين مقارنة بزراعة الأعضاء الأخرى؟
– عملية زراعة الرئتين تختلف عن عمليات زراعة الأعضاء الأخرى كالكبد أو القلب أو الكلى. وكما نعلم فإن الكلى أنجح عمليات زراعة الأعضاء مقارنة بعمليات زراعة الأعضاء الأخرى وحياة المرضى بعد هذه العمليات قد تمتد إلى سنوات. إنما في زراعة الرئتين فإن الوضع يختلف لأن الرئتين هما على اتصال مباشر بالجو الخارجي بمعنى أن الهواء الذي نتنفسه يدخل إلى الرئتين، وبالتالي تعتبر الرئتان على اتصال مباشر بالهواء الخارجي بما يحمله هذا الهواء من ميكروبات أو ملوثات أخرى. وهذا سبب رئيسي لأن تكون عمليات زراعة الرئتين أقل نجاحاً من الأعضاء الأخرى نتيجة بعض الالتهابات والإصابات الجرثومية والمضاعفات الناتجة عن تعرض الرئتين للهواء الخارجي مباشرة. أيضاً هي من آخر الأعضاء التي فكر الأطباء في زراعتها ولكنها ليست جديدة جداً، إنما مقارنة بالأعضاء الأخرى أقل عدداً في الزراعة. أصبحت نسب النجاح في زراعة الرئتين أكبر بكثير من السابق نظراً للخبرة التي تراكمت وتوافرت مع الوقت وتطور أنواع العلاج بالذات مثبطات المناعة والتطور في المضادات الحيوية وأنواعها والتطور في الطرق التشخيصية.
والزراعة بالمفهوم العام هي أن تأتي بعضو جديد وهو الرئة في هذه الحالة (أو الرئتين) من شخص آخر متوفى دماغياً لتضعها في صدر إنسان آخر حي لديه فشل في الجهاز التنفسي نتيجة لمرض ما. ومن ناحية تقنية هي ليست معقَّدة إلى حد ما، فهي عبارة عن توصيل بعض القصبات الهوائية وتوصيل الأوعية الدموية، هذا باختصار وتبسيط. لكن المهم في عملية زراعة الرئتين ليس العملية في حد ذاتها (بالرغم من أهمية العملية طبعاً وأهمية أن يقوم بها جراح ماهر)، إنما الأهم هو ما قبل وبعد الزراعة، وهذا هو المهم جداً في عملية زراعة أي عضو كما أنه هو الذي يحدد نسَبْ نجاح عمليات الزراعة. فالنجاح الرئيسي هو نتاج التحضير الجيد قبل العملية ثم الرعاية الطبية الجيدة بعدها.

شح التبرع
٭ ما العقبات التي تواجهكم سواء بالنسبة للمريض المستقبل للعضو أو الشخص المتبرع أو من ناحية الإمكانات المادية وغيرها؟
– أهم العقبات التي تواجهنا هنا في المملكة العربية السعودية هي شح التبرع بالأعضاء، وهذا ناتج عن أمور قد تكون دينية أو ثقافية. ودينياً كانت هناك فُتيا من هيئة كبار العلماء أنه يجوز التبرع بالأعضاء، إنما كان هناك بعض المشايخ يرون غير ذلك، وبالتالي أصبح الناس مترددين، وأغلب الحالات (وقد تكون كل الأعضاء) التي زرعناها هي من المتوفين دماغياً غير السعوديين، إنما هم يقيمون في المملكة العربية السعودية. وهذه العقبة (شُحّ الأعضاء) موجودة في جميع أنحاء العالم فنحن حينما كنا في الولايات المتحدة الأمريكية كان معدل وقت الانتظار للحصول على الرئتين من 18 إلى 24 شهراً أي من سنة ونصف السنة إلى السنتين، وهذا يعتبر وقتاً طويلاً إلى حد ما لأنه كما ذكرت في بداية الحديث أن التبرع بالرئتين وعملية زراعة الرئة هي أقل من غيرها مقارنة بالأعضاء الأخرى. والنقطة الأخرى من العقبات التي تواجه عمليات زراعة الرئتين هي نقص التدريب في غرف العناية المركزة في الأماكن الأخرى بمعنى أن أطباء العناية المركزة في مستشفيات متفرقة من المملكة ينقصهم التدريب للمحافظة على العضو في الإنسان المتوفى. فعندما تحدث حالة وفاة في مستشفى ما أو في عناية مركزة ما، هناك أشياء معينة يقوم بها طبيب العناية المركزة في ذلك المستشفى أو في تلك العناية المركزة وهي المحافظة على جسم الإنسان الميت، وبالتالي المحافظة على أعضائه إلى أن يتم استئصالها وأخذها إلى الإنسان الذي سيستفيد منها. إن نقص التدريب في هذا الجانب يجعلنا نخسر كثيراً من الأعضاء فحتى لو أخبرونا بأن هناك متبرعاً وذهبنا لإخراج العضو نجده تالفاً، وهذه من النقاط المهمة جداً وإن شاء الله في المستقبل يتم تدريب الكثير من أطباء العناية المركزة في هذا الجانب. أحياناً تكون هناك قلة التواصل بين مراكز زراعة الأعضاء وبين مستشفيات المملكة الأخرىِ. وأغلب التواصل الآن هو بيننا وبين مستشفيات الرياض وهناك تعاون بيننا وبين مستشفيات الكويت وقطر، لكن التواصل ليس شائعاً، وبالتالي قد يفوتنا متبرعون كثر في أماكن أخرى في المملكة بمدنها المختلفة، بالنسبة للعقبات الأخرى وهي الدعم المادي والدعم اللوجستي والمواصلات فقبل فترة كان عندنا متبرع بعضو والمستفيد من العضو موجود في الطائف وكان لا بد من نقل المستفيد من العضو بأسرع وقت ممكن إلى الرياض حتى يتم التحضير للعملية فواجهنا مشكلة الحصول على مقعد في الخطوط السعودية لإحضار المريض في الوقت المناسب، فلو كان هناك تنسيق أفضل بحيث يذهب الإخلاء الطبي ويأتي بالمريض المستفيد من العضو، لأن ليس كل المرضى من الرياض فهناك مرضى في نجران ومن الطائف وجازان ومن كل مكان في المملكة، وبالتالي يُؤتى بهذا الشخص في الوقت المناسب ليتم التحضير للعملية أو يتم التنسيق مع الخطوط السعودية بحيث أن هؤلاء المرضى يكون معهم بطاقات معينة أو أوراق أو تقارير حتى انه حينما يذهب مباشرة إلى الخطوط السعودية يستطيع الحصول على مقعد ويأتي إلى الرياض فوراً. هذه أغلب العقبات تقريباً.

شروط النجاح
٭ ما شروط نجاح برامج زراعة الأعضاء؟
– أعتقد أن الشرط الأول لنجاح أي برنامج هو توفر التدريب المناسب في القائمين على البرنامج، فالتدريب الدقيق في علم زراعة الأعضاء مهم جداً.
فلابد أن يتم تدريب خاص في زراعة الرئتين في برنامج متكامل بعد أن ينتهي الطبيب من التدريب في الأمراض الصدرية العامة وهناك متطلبات لا بد من اجتيازها والحصول عليها لأخذ رخصة ممارسة برنامج زراعة الرئتين. وهذه المتطلبات في أمريكا على سبيل المثال تصدر من هيئة تُسمَّى (U.N.O.S)، وهذه هيئة كبيرة في أمريكا تنظم زراعة الأعضاء وبالذات زراعة الرئتين ولها شروط معينة لأي طبيب يقود برنامج زراعة الرئتين. فالتدريب بالنسبة للأطباء أمرٌ مهم جداً، الأمر الثاني هو تكامل الفريق من ناحية التخصصات جميعها بمعنى أن يكون هناك استشاريون لزراعة الرئتين من الناحية الطبية وزراعة الرئتين من الناحية الجراحية، وهناك منسقون للزراعة بحيث يتم الاتصال بينهم وبين (المركز السعودي لزراعة الأعضاء مثلاً) وهناك ممرضون وممرضات تلقوا نوعاً من التدريب في برنامج زراعة الرئتين. وكذلك أطباء التخدير لا بد أن تكون لهم خبرة في عمليات زراعة الرئتين، ولا بد أن تكون هناك أسِرّة مجهزة في المستشفى لهذا الموضوع سواء في العناية المركزة أو في أماكن أخرى، وتوفر الأدوية المناسبة (مثل المثبطة للمناعة وغيرها) والتي يحتاجها طبيب زراعة الرئتين وهكذا، أي بمعنى تكامل الفريق في جميع التخصصات مع الدعم اللوجستي والدعم الإداري، هذه كلها هي سر نجاح أي برنامج علاجي في جميع أنحاء العالم. بالإضافة إلى بعض الإمكانات التي ذكرناها في البداية والتي هي سهولة نقل المريض المستفيد أو العضو الذي ينقل إلى المريض، لأن العضو لا يمكن أن يمكث خارج جسم المريض المتوفى وخارج جسم المستقبل لهذا العضو أكثر من ست ساعات بالنسبة للرئتين، وهذه الست ساعات لا بد أن يتم من خلالها نقل العضو وفتح صدر المريض المستقبل ونزع الرئة القديمة ووضع الرئة الجديدة وإغلاق الصدر. هذا العمل كله لا بد أن يتم خلال ست ساعات، وقد يأتي العضو من الكويت أو قطر أو من مكة أو من أماكن بعيدة في المملكة والمستفيد من هذا العضو في مكان آخر هنا أهمية سرعة النقل خلال فترة وجيزة.

تفاعل الإعلام
٭ ما مدى تفاعل الإعلام مع المنجزات الوطنية التي تحدث في البلد من طفرة طبية؟ وما مدى معرفة زملائكم الأطباء من الدول العربية وغيرها بهذه المنجزات التي وضعت المملكة في مقدمة الدول العربية في المجال الطبي؟
– هناك نقص معلوماتي عن إنجازات البلد الحضارية لدى مواطني المملكة فما بالك بالنسبة للشعب العربي ككل! والمعنى أن هناك إنجازات طبية لا يعرفها المواطن وهذا بسبب التقصير من الإعلام أو ربما تقصير أيضاً من القائمين على هذه الإنجازات. بلدنا المملكة حقق إنجازات هائلة في مجالات كثيرة من ضمنها المجال الطبي. ويكاد يكون بلدنا أكثر بلد في العالم العربي نجاحاً في الأمور الطبية سواء في التعليم الطبي أو الرعاية الطبية، ومع ذلك إلى الآن هذه المعلومة ليست مشاعة وليست موجودة في بعض البلدان العربية التي زرناها وإن وجدت إلا أنها ليست بشكل شائع.
من هنا يجب على الإعلام أن يُعرِّف المواطن والمواطنين في الدول الأخرى بتلك الإنجازات الطبية الهائلة التي تحققت في المملكة. فالإعلام السعودي هو أكثر الإعلام العربي من ناحية الكم والكيف فمثلاً نحن الآن نسيطر على أغلب الفضاء الإعلامي العربي فأغلب الفضائيات سعودية ومع ذلك ما زالت النظرة عنا إلى الآن محدودة فأنا أعتقد أن لدينا نقصاً في التعريف عن منجزاتنا الوطنية ومنها الطبية نتيجة لتقصير الإعلام في ذلك.
الإخوة في البلاد العربية إلى الآن لا ينظرون إلينا على أننا فعلاً تفوقنا عليهم طبياً.